妇产科病历书写范文及注意事项

在撰写妇产科病历时，确保记录的准确性和完整性至关重要。以下是一个简单的病历书写范文：

【患者基本信息】

姓名：张三

性别：女

年龄：28岁

入院日期：2023年5月1日

【主诉】

因“停经40天，阴道出血伴腹痛3天”入院。

【现病史】

患者自述停经约40天，3天前无明显诱因出现阴道少量出血，伴有下腹部阵发性疼痛，程度中等，无恶心、呕吐等不适。无发热，无头晕、头痛等症状。曾自行服用黄体酮胶囊，但症状未见明显缓解。

【既往史】

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认手术史、输血史；否认药物过敏史。

【家族史】

否认家族中有遗传性疾病史。

【查体】

T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。心肺听诊未闻及异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。

【辅助检查】

尿妊娠试验阳性，B超提示宫内孕囊可见，大小约1.2cm×1.0cm，未见胎芽。

【初步诊断】

1. 早期妊娠（宫内孕）

2. 阴道出血原因待查

【处理意见】

建议行进一步检查，如血β-HCG测定，必要时行保胎治疗，并密切观察病情变化。

【注意事项】

1. 记录应详细、客观。

2. 注意保护患者隐私。

3. 使用专业术语，避免歧义。

4. 病历书写应规范、及时。